Более 40% россиян сообщили о платном навязывании положенных по ОМС услуг. Такая цифра получена согласно опросу ВЦИОМ. Неужели эта вопиющая ситуация столь распространена? Разбирался aif.ru.
Всероссийский союз страховщиков совместно с пациентскими организациями регулярно проводит социологические исследования. Так, в 2022 году был проведен всероссийский опрос по жалобам и обращениям пациентов в связи с проблемами получения медицинской помощи по ОМС. В рамках этого исследования в том числе оценивалась ситуация с платными услугами в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских организациях государственной формы собственности.
«Так 69% пациентов амбулаторно-поликлинических медицинских организаций не сталкивались с проблемой навязывания дополнительных услуг и исследований за плату через кассу поликлиники, только 8 % опрошенных пациентов часто сталкивались с этой проблемой, а чуть более 23 % — сталкивались время от времени. А вот в медицинских организациях стационарного типа ситуация другая. С дополнительными расходами на платные услуги во время пребывания в стационаре (например, платная анестезия и т.п.) сталкивались 35% пациентов в больницах и медицинских центрах районного и федерального подчинения. Чуть меньше — 32% граждан сталкивались с проблемой приобретения за свой счет расходных материалов во время пребывания в стационаре», — сказал aif.ru вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.
Незаконное взимание денежных средств за медпомощь, которая по закону должна оказываться бесплатно — это один из видов нарушений в системе ОМС. По мнению экспертов системы ОМС, именно новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Правительством РФ, направлены на снижение нарушений медицинских организаций государственной формы собственности, поскольку упорядочивают предоставление платных медицинских услуг в системе здравоохранения РФ, определяют, в каких случаях медицинская организация вправе предложить пациенту оплатить медицинскую помощь.
«До вступления новых Правил существовали нормы, устанавливающие право на предоставление платных медицинских услуг. Теперь определен порядок их предоставления, конкретизированы основания, действия медицинского персонала, требования к условиям Договора и другие организационные действия. Когда законодатель не оставляет шансов „вильнуть“ в формулировках — это уже очень серьёзная база для работы специалистов страховых медицинских организаций, которые выявляют подобные нарушения и помогают пациентам восстановить нарушенные права», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
И одной из тенденций последнего времени, по мнению страховщиков, является повышение правовой грамотности пациентов в этих вопросах и желание решать такие ситуации с помощью страховых медицинских организаций с одной стороны, а с другой стороны готовность руководителей медицинских организаций регулировать возникшие нарушения прав пациентов на бесплатную помощь в правовом поле в досудебном порядке. «Сегодня многие наши застрахованные обращаются к нам как раз потому, что на их стороне будут выступать профессионалы — эксперты страховой компании, практики по защите прав пациентов. Пациент перестаёт себя чувствовать „одиноким“ или быть „слабой“ стороной в споре, ведь именно компетентная позиция представителей СМО, их аргументы и доказательства позволяют добиться справедливости и быстро урегулировать конфликтную ситуацию», — отмечает Пушков.
О росте популярности института страховых представителей говорят и данные опросов ВСС. Исследования показывают, что сегодня страховая компания — это вторая после руководства медицинской организации (главврач, завотделением) инстанция, куда бы пациент обратился в случае нарушения его прав. Так отвечают 30 % опрошенных.
И у страховых медицинских организаций есть немало примеров, когда им в досудебном порядке удалось восстановить права на получение бесплатной медицинской помощи. Приведем несколько реальных и типичных ситуаций нарушений прав на получение бесплатной медицинской помощи.
Одна из пациенток проходила лечение в дневном стационаре в центральной районной больнице. При ее поступлении в стационаре не было лекарств, которые ей назначил врач невролог и ей пришлось их покупать за свой счет. В этой ситуации она обратилась с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая запросила у медицинской организации документацию с целью проведения необходимых экспертных мероприятий. По результатам медико-экономической экспертизы ее обращение признано обоснованным в части возмещения денежных средств на расходы на лекарственные средства. В результате к медицинской организации были предъявлены финансовые санкции при оказании первичной медико-санитарной помощи, а расходы пациентке были возмещены.
Еще один пример. Пациент наблюдался у сосудистого хирурга, нейрохирурга. Невролог по месту жительства посоветовал сделать денсометрию, а руководство поликлиники потребовало направление от ревматолога и заявило, что данное обследование платное. Ревматологом было рекомендовано еще одно обследование электромиография нижних конечностей. В этом обследовании пациенту тоже было отказано. Пациент обратился в свою страховую медицинскую организацию. Изучив ситуацию, страховой представитель связался с администрацией медицинской для организации обследований, а также для проведения консилиума врачей для установления состояния здоровья, необходимости проведения обследований и определения дальнейшей тактики лечения. Было установлено, что обследования были проведены на платной основе. Застрахованному лицу было рекомендовано написать заявление на имя главного врача о возмещении денежных средств. После этого администрация медицинской организации направила в страховую медицинскую организацию решение о возмещении денежных средств, потраченных на проведение обследования и письменное подтверждение, что денежные средства пациенту возмещены.
Еще одна пациентка находилась в стационаре в травматологическом отделении, где ей была проведена операция по эндопротезированию левого коленного сустава по договору оказания платных медицинских услуг. Конечно, такая операция входит в программу государственных гарантий и должна была быть проведена бесплатно. В этом случае пациентка обратилась с жалобой в свою страховую компанию уже после лечения. В ходе проведения экспертизы страховщики выявили, что медицинская организация включила в реестр счетов на оплату стационарного лечения по ОМС и счет по этой пациентке. А это является строгим нарушением. Страховщики определили, что сумма, которую оплатила пациентка должна быть ей возмещена. И медицинская организация перечислила ей эти средства в полном объеме.
Эксперты ОМС, обращают внимание, что алгоритм решения подобных ситуаций достаточно прост — если у вас возникают сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, нужно обратиться к страховым представителям — сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС или на сайте в сети Интернет. Именно страховой представитель поможет разобраться в ситуации, определить, были ли основания для оплаты медицинской помощи.
Для решения ситуации он свяжется с медицинской организацией для урегулирования вопроса. В тех же случаях, когда нет возможности сразу связаться со страховым представителем, а вы уже заплатили за медицинскую помощь или купили лекарство, необходимо сохранять чек/договор на предоставление платных услуг. Эксперты страховой медицинской организации выяснят были ли основания для самостоятельной оплаты и помогут вернуть потраченные деньги, если лечение должно было быть бесплатным.
«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о необходимости проведения экспертных мероприятий касательно правомерности назначения препаратов, приобретаемых за счёт личных средств граждан. На основе представленных пациентом документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента или были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права», — отмечает Пушков.
Оцените материал
Источник: aif.ru
